Selon les principes de la protection sociale en France, le remboursement des dépenses médicales est assuré en partie par le patient et par la Sécurité Sociale. Certains des frais médicaux qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale peuvent l’être par la mutuelle santé ou complémentaire santé. C’est une solution qui permet à une personne qui a souscrit à une assurance santé d’économiser sur son budget santé.
Les mutuelles de santé
Définition
Il s’agit d’un contrat d’assurance santé qui aide le souscripteur à prendre en charge ses frais de soins médicaux. Il est aussi appelé « complémentaire santé » et se décline en plusieurs types :
- la mutuelle santé jeune (pour les étudiants ou les jeunes actifs de moins de 30 ans) ;
- la mutuelle santé familiale ;
- la complémentaire santé pour seniors ;
- l’assurance santé Madelin pour les travailleurs indépendants ;
- la mutuelle d’entreprise, une assurance collective pour les salariés qui travaillent dans le secteur privé. Elle peut couvrir les ayant-droits (la famille du salarié) et octroie des avantages sociaux et fiscaux.
Fonctionnement
La mutuelle santé prend en charge les dépenses de santé et les frais médicaux qui ne sont pas remboursés par la Sécurité Sociale. Il s’agit à la fois de l’organisme et du contrat et elle est optionnelle pour la plupart des gens. Par contre, les salariés dans le secteur privé doivent y souscrire. Concernant les remboursements des mutuelles de santé, ils sont complémentaires à l’assurance maladie : le reste à charge ou « ticket modérateur », non payé par la Sécurité Sociale, est pris en charge par la complémentaire santé, en partie ou en totalité. Il s’évalue à environ 70 % des frais médicaux.
Quelles sont les garanties des mutuelles de santé ?
Elles peuvent varier selon les formules proposées. C’est pourquoi il est recommandé de bien comparer les offres des assureurs avant de se décider. Les garanties de base sont :
- les soins médicaux ;
- les consultations chez le médecin ;
- l’hospitalisation ;
- l’achat des médicaments en pharmacie ;
- les soins dentaires et les soins ophtalmologiques ;
- la pose d’appareil auditif.
Il est possible que d’autres garanties fassent partie de la formule d’assurance, il appartient à la personne de choisir celle qui lui convient. Certains assureurs proposent de rembourser partiellement ou intégralement les soins paramédicaux (médecines douces, kinésithérapeute, etc.), l’orthodontie, les dépassements d’honoraires ou d’autres prestations supplémentaires (couverture complète).
La souscription à la mutuelle santé
On peut y souscrire auprès des établissements suivants : la société d’assurance, un établissement de prévoyance sociale, d’une mutuelle. En ce qui concerne les entreprises, la mutuelle obligatoire collective résulte soit d’un référendum, soit d’une décision unilatérale du dirigeant, soit d’un accord d’entreprise. Une fois qu’on est adhérent à une mutuelle santé, il faut s’acquitter d’une cotisation dont le montant dépend de certains facteurs comme le niveau de couverture, l’âge ou le statut.
L’aide à la complémentaire santé ou ACS
Avant 2019, l’ACS permet aux ménages et aux personnes avec un revenu modeste de pouvoir souscrire à une mutuelle santé. Cette aide obligeait néanmoins les bénéficiaires à souscrire à un contrat auprès des organismes certifiés par l’État. Elle s’adressait aux résidents français qui avaient des ressources financières supérieures au plafond de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C).
La complémentaire santé solidaire ou CSS
Effective depuis le 1er novembre 2019, la CSS résulte de la fusion entre l’ACS et la CMU-C. Une personne peut y souscrire, avec ou sans contribution financière, en adressant une demande auprès de la caisse d’assurance maladie. Elle peut prendre en charge une partie ou la totalité des cotisations pour une mutuelle santé. On ne peut faire qu’une demande par foyer, mais elle couvre tous les membres de la famille du bénéficiaire.
La conservation de la mutuelle santé
Plusieurs cas de figure peuvent se présenter :
- en cas de rupture conventionnelle du contrat de travail, le salarié peut conserver sa mutuelle pendant 12 au maximum ;
- en cas de licenciement suite à une faute grave du salarié, ce dernier ne peut plus profiter de la complémentaire santé ;
- lors du départ à la retraite du salarié, ce dernier peut demander à maintenir sa couverture santé. Mais l’employeur doit aviser la société d’assurance de ce départ à la retraite, deux mois au plus tard après la cessation des activités et le retraité a un délai de 6 mois pour faire sa demande de maintien. Les conditions tarifaires seront toutefois moins avantageuses que lorsqu’il était encore actif ;
- pour une signature de nouveau contrat de travail, l’entreprise propose une mutuelle santé complémentaire au nouvel employé. Celui-ci peut refuser ou accepter, il peut souscrire une nouvelle assurance et garder sa complémentaire santé individuelle.
